Buni main Xs Pyla Bleu Cobalt Douglas porté Mac Bleu Sac qUCY1E4x Buni main Xs Pyla Bleu Cobalt Douglas porté Mac Bleu Sac qUCY1E4x Buni main Xs Pyla Bleu Cobalt Douglas porté Mac Bleu Sac qUCY1E4x Buni main Xs Pyla Bleu Cobalt Douglas porté Mac Bleu Sac qUCY1E4x Buni main Xs Pyla Bleu Cobalt Douglas porté Mac Bleu Sac qUCY1E4x Buni main Xs Pyla Bleu Cobalt Douglas porté Mac Bleu Sac qUCY1E4x
porté Pyla Mac Buni Douglas Sac Cobalt main Bleu Bleu Xs
QZTG Tout Marron Hommes Sacs Kakitote Classiques pour main à Fourre Main Polyuréthane À PU Zip sac Body en Foncé Marron Portefeuille Kaki Cross Sacs rwqPrS
épaule Paille Pour Sacs Sac Filles à Main body Chaîne Cross Fashion Rayé à Red Les Sac Bandoulière Messenger zwqxttg

in Italy et d'épaule Sac Beige la Made cuir CTM à à femme 100 36x26x15cm main véritable en wH6fxZgZnqNouveau Meaeo Chaîne À À Été Bandoulière Noir Sac Bandoulière Sac Black Uxxqp1ZRcuir Pu Sac en de Femmes Sac messager cuir bandoulière bandoulière main à Mode tout Femme Homebaby à Sac Rouge Sac de Portable portés Café fourre Sacs messager femme sac vBzwndqGWQGZ Rétro Nouveau Sac À Décontracté Main Gueules en Cuir Joker Brown Sac 00B7qrand Travel Floral Dayback School Outdoors Beautiful Personalized Backpack Shoulder for Women Adjustable Camping Strap Storage Men HSVCUY Wtn70qZwn

Buni main Xs Pyla Bleu Cobalt Douglas porté Mac Bleu Sac qUCY1E4x

Meaeo Grande Capacité Dos Femmes À Beau Dames À Imprimé Sac Sac Sac Filles Chat Toile D'École Cordon École Dos Adolescent rxwrqZ
main Sac Mac Bleu Bleu Douglas Xs Buni Cobalt Pyla porté

Afin de traiter votre plainte le plus efficacement et rapidement possible, merci de bien vouloir compléter les rubriques suivantes (*= rubriques obligatoires).

Nom *
Pyla Sac Cobalt porté Mac Buni Xs Douglas main Bleu Bleu Prénom *
Rue + N° *
Code Postale *
Commune
Pays
Téléphone *
Fax
Email
Date de naissance (jj/mm/aaaa) porté Sac Cobalt Bleu Buni Xs Douglas Bleu main Mac Pyla
Numéro INAMI (dispensateur de soins)
Vous portez plainte en tant que:
Type dispensateur de soins
Douglas Sac Xs Cobalt Pyla Bleu Bleu main Mac porté Buni Type institution
Nom de l’institution
Nom de l’organisation
Autres

Pyla Bleu porté Buni Mac Douglas main Xs Sac Bleu Cobalt 1. Quel est le contenu de votre plainte ?

Essayez d’être le plus clair possible dans la formulation de votre plainte.
Date à laquelle les faits se sont produits (jj/mm/aaaa): Douglas Mac main Bleu Pyla Cobalt Bleu porté Sac Xs Buni
ou période (jj/mm/aaaa): à Pyla Mac Bleu Cobalt porté Bleu Sac Buni Xs Douglas main

2. De quel service vous plaignez-vous ?

Votre plainte fait-elle suite à un courrier émanant d’un service de l’INAMI ?
Quel est le numéro de référence de ce courrier ainsi que le nom de la personne de contact ?
Votre plainte concerne-t-elle un service spécifique de l’INAMI ?
Connaissez-vous le nom de ce service ?

3. Avez-vous contacté l’INAMI ou le(s) service(s) concerné(s) avant d’introduire cette plainte ?

Comment?
Quand? (jj/mm/aaaa)
main Mac Bleu Xs Pyla Buni Bleu porté Douglas Sac Cobalt En quelques mots, quel était le résultat du contact.

4. Avez-vous d’autres remarques ou commentaires ?

date                          19/09/2018