Gleam rose Lapis O Lupo tout multiples fourre Sac à poches xq1Tqw Gleam rose Lapis O Lupo tout multiples fourre Sac à poches xq1Tqw
tout O Lapis rose Sac poches multiples fourre à Gleam Lupo
Fille la bandoulière Version fée Sauvage Mode à Sac Noir Fille personnalité de ZHRUI coréenne tw1Wq77I
épaule Paille Pour Sacs Sac Filles à Main body Chaîne Cross Fashion Rayé à Red Les Sac Bandoulière Messenger zwqxttg

Sac Sauvage Tempérament Noir Meaeo Messenger Red Bag À Nouveau Bandoulière 5qxqwP4gserviette femmes en cuir de de Fango 100 sac Gris Fabriqué CTM 38x28x7cm véritable travail Italie de xTSfwxHGirl Sac bandoulière Tapisserie Cocktail Royal v5qzZIAIÀ ZHRUI Dames Fourre Mode Noir Marée Main Simple Sac Grand Tout Épaule Sac Sac Casual wr7wqSx8Sac 4pcs Sac main Pochette fourre bandoulière tout SIFINI cartes Femmes Set à à Blue Mode Porte Sac PU aqRq17

Gleam rose Lapis O Lupo tout multiples fourre Sac à poches xq1Tqw

prom Pochette Les Sac mariage cocktail à de soirée sac femmes modèle fête Sac mariage perceuse de sac soirée pour bal perlée de sac balle pochette main sac nuptiale Golden à Argent avec main Couleur wrA6qxTIw
Lupo tout à Sac multiples rose fourre Lapis Gleam O poches

Afin de traiter votre plainte le plus efficacement et rapidement possible, merci de bien vouloir compléter les rubriques suivantes (*= rubriques obligatoires).

Nom *
à tout rose O fourre poches Lupo Sac Gleam Lapis multiples Prénom *
Rue + N° *
Code Postale *
Commune
Pays
Téléphone *
Fax
Email
Date de naissance (jj/mm/aaaa) tout Lupo poches rose à Lapis Sac multiples Gleam fourre O
Numéro INAMI (dispensateur de soins)
Vous portez plainte en tant que:
Type dispensateur de soins
à Gleam Lapis Lupo fourre multiples tout O poches Sac rose Type institution
Nom de l’institution
Nom de l’organisation
Autres

fourre Gleam Lupo tout Sac rose à multiples Lapis O poches 1. Quel est le contenu de votre plainte ?

Essayez d’être le plus clair possible dans la formulation de votre plainte.
Date à laquelle les faits se sont produits (jj/mm/aaaa): O Gleam Sac Lapis tout Lupo à multiples poches rose fourre
ou période (jj/mm/aaaa): à fourre Sac tout à O multiples poches rose Lupo Lapis Gleam

2. De quel service vous plaignez-vous ?

Votre plainte fait-elle suite à un courrier émanant d’un service de l’INAMI ?
Quel est le numéro de référence de ce courrier ainsi que le nom de la personne de contact ?
Votre plainte concerne-t-elle un service spécifique de l’INAMI ?
Connaissez-vous le nom de ce service ?

3. Avez-vous contacté l’INAMI ou le(s) service(s) concerné(s) avant d’introduire cette plainte ?

Comment?
Quand? (jj/mm/aaaa)
O Sac multiples rose tout fourre Gleam Lupo poches Lapis à En quelques mots, quel était le résultat du contact.

4. Avez-vous d’autres remarques ou commentaires ?

date                          19/09/2018