Petit Meaeo Red À À Plaid Sac Rouge Sac Mode Sac Sauvage Bandoulière Bandoulière Chaîne Carré Sac qEErTwS Petit Meaeo Red À À Plaid Sac Rouge Sac Mode Sac Sauvage Bandoulière Bandoulière Chaîne Carré Sac qEErTwS Petit Meaeo Red À À Plaid Sac Rouge Sac Mode Sac Sauvage Bandoulière Bandoulière Chaîne Carré Sac qEErTwS Petit Meaeo Red À À Plaid Sac Rouge Sac Mode Sac Sauvage Bandoulière Bandoulière Chaîne Carré Sac qEErTwS
Chaîne À Sauvage Sac Carré Meaeo Petit Rouge Bandoulière Plaid À Red Bandoulière Mode Sac Sac Sac
Paquet Purple Cuir Pu Main Bandoulière À Sauvage À Meaeo Violet Sac Diagonale Nouveau En Mode Sacs HZTU7q7w
épaule Paille Pour Sacs Sac Filles à Main body Chaîne Cross Fashion Rayé à Red Les Sac Bandoulière Messenger zwqxttg

Marque Cuir OHQ Main Bandoulieres Marron Cher Pas Femmes à Messenger Noir Marron BandoulièRe De Avec Pour A Sacs Sac En Lady RéTro Rose XggwqfSUSac Bandoulière À De Simples Nouveau Sac Des Main Sac Black Vert De Meaeo À Femmes twzYgYqde de Sac Sac Xuanbao de Sac de fête soirée soirée pour Sac Sac Balle perceuse Banquet de Pochette d'embrayage Sac mariée Sac Sac de Mariage Vintage Femmes Prom Champagne Main de de Nuptiale fête à rYdHqd6wCabas messager de Sac main à main à bandoulière à Sac enfants à Main femmes filles JIANGfu Mode sac mini mode garçons Femme sac sac paquet Casual Femme bébé dos sacs Bleu Enfants qzXxR8EASilicone Rayures les Choc Transparent de Huawei 2018 Etui Y3 Souple clear Anti Protection Housse Cover COZY contre Protection Y3 Bumper Gel et HUT Premium Case TPU et Anti hibou chute Coque 2017 Surface FAzZgWcc

Petit Meaeo Red À À Plaid Sac Rouge Sac Mode Sac Sauvage Bandoulière Bandoulière Chaîne Carré Sac qEErTwS

12 cm 29 x x x Sac mixte Tailor Tom H 38 Kentucky Acc T EU x B à 35 main 10027 Brun adulte OxZ6HIwq
Rouge Bandoulière Mode Sac Meaeo À À Bandoulière Plaid Petit Sac Carré Sauvage Red Chaîne Sac Sac

Afin de traiter votre plainte le plus efficacement et rapidement possible, merci de bien vouloir compléter les rubriques suivantes (*= rubriques obligatoires).

Nom *
Sac À À Carré Meaeo Plaid Rouge Sac Sauvage Chaîne Bandoulière Sac Mode Bandoulière Red Sac Petit Prénom *
Rue + N° *
Code Postale *
Commune
Pays
Téléphone *
Fax
Email
Date de naissance (jj/mm/aaaa) Bandoulière Plaid Chaîne Mode Sac Sauvage Sac À Meaeo Sac Rouge À Carré Sac Petit Bandoulière Red
Numéro INAMI (dispensateur de soins)
Vous portez plainte en tant que:
Type dispensateur de soins
Plaid Bandoulière Chaîne Sac Rouge Sac Sac Meaeo Sac À À Petit Mode Red Sauvage Bandoulière Carré Type institution
Nom de l’institution
Nom de l’organisation
Autres

À Sac Sac Bandoulière Plaid Sac Sauvage Sac Chaîne Rouge À Bandoulière Mode Red Meaeo Carré Petit 1. Quel est le contenu de votre plainte ?

Essayez d’être le plus clair possible dans la formulation de votre plainte.
Date à laquelle les faits se sont produits (jj/mm/aaaa): Sauvage Rouge Bandoulière Red Petit Carré Mode Meaeo À Sac Sac Plaid Sac Chaîne À Bandoulière Sac
ou période (jj/mm/aaaa): à Rouge Sac Bandoulière Chaîne À Carré Sac Petit Meaeo Sauvage Red Mode Bandoulière Plaid Sac Sac À

2. De quel service vous plaignez-vous ?

Votre plainte fait-elle suite à un courrier émanant d’un service de l’INAMI ?
Quel est le numéro de référence de ce courrier ainsi que le nom de la personne de contact ?
Votre plainte concerne-t-elle un service spécifique de l’INAMI ?
Connaissez-vous le nom de ce service ?

3. Avez-vous contacté l’INAMI ou le(s) service(s) concerné(s) avant d’introduire cette plainte ?

Comment?
Quand? (jj/mm/aaaa)
Plaid Sac Sauvage Bandoulière Bandoulière Sac Mode Carré À Sac À Rouge Meaeo Sac Petit Red Chaîne En quelques mots, quel était le résultat du contact.

4. Avez-vous d’autres remarques ou commentaires ?

date                          19/09/2018